肾结石4.3mm需要治疗吗，无症状肾结石怎么办？

肾结石4.3mm需要治疗吗

近期一波汹涌的疫情席卷华夏大地，但目前就临床症状而言，绝大多数都是无症状感染者或轻症患者。联想到我们泌尿科医生，门诊经常听到看到的，也有一大批都是体检B超或者CT发现的无症状肾结石患者。今天就借着部分国外文献综述，来谈谈无症状肾结石的诊治。

一、无症状肾结石的发生率

无症状肾结石的确诊一般推荐通过平扫CT。以2007年美国为例，一年共约7200万例扫描，其中2300万是腹部CT，检出约180万例无症状肾结石。援引自2020年发表在JUrol的一项纳入5000例患者的临床研究，大约有20%受访者既往有尿路结石的病史。总体的发生率为7.8%，其中男性为10%，女性为6%。平均每例患者约2.1枚结石，总体的平均尺寸约3mm，最大直径约20mm。

二、无症状肾结石的危害

目前我们应用“WISQOL量表”来评估所谓的非结石相关的症状评分。2016年JEndourol的一篇文章入组了110例患者，比较既往结石治疗后无症状残石和新发现的无症状结石与正常对照组的症状评分，三组之间无显著差异（P>0.22）；但值得一提的是，新发现的无症状结石的整体焦虑指数要高于正常受试者(P=0.049)。

更早的研究（2004）体现患者关注的点集中于需不需要后续干预治疗，结石伴发的疼痛，结石体积是否逐渐增大，分别占总体的26%，48%，55%。而此研究的最终临床观察数据，7年后需要手术干预的比例仅为50%。

而密歇根大学团队发表在2015年JUrol 的荟萃分析显示，通过对12个RCT研究的1712例患者每一年的随访资料总结得出：约10%患者出现疼痛；3%的患者出现肉眼血尿；1%的患者出现尿路感染；14%的患者可以观察到结石的体积在增大；但其中有6%的患者结石能自行排出，最终需要手术的患者仅7%。

而在2015年AUA年会上，来自克利夫兰诊所的研究（PD8-05）提示，处理无症状肾结石对于控制患者复发性尿路感染是否有益，其可能性为48%（等同于抛硬币的可能），但通过对复发性尿路感染的菌种分析，提示单纯性大肠埃希菌所致感染获益更具显著性（P=0.0114），对于肠球菌所致感染亚组获益甚微（14% VS 29% OR 2.5 P=0.04）。而围手术期复发性尿路感染：单纯大肠埃希菌所致较其他菌种相比（36% VS 16% ，OR 0.33，P=0.01）差异有显著性。

三、如何处理无症状肾结石

目前一般有三种选择：等待观察，ESWL，URS 手术。美国加州大学当时做过一个问卷调查，对于既往没有排石病史及碎石手术史的患者，若发现肾下盏8mm的无症状结石，设定SWL的成功率是65%，URS的成功率是90%，而等待观察只有20%，最终大家的选择是：17%的患者选择等待观察，而剩下接近80%的患者选择ESWL，仅有2%选择手术治疗。

同样的数据来源于英国的研究，入组了228例患者，结石直径均小于15mm，在随访2.2年以后对比等待观察及体外碎石后清石率，其中有200例患者针对240例次结石进行碎石，最终结论P=0.06. odd ratio 1.95 (0.98-3.89) 提示人们为了避免进一步有创的治疗（URS），仍会更加激进于治疗，而并非仅仅等待观察。

值得一提的是另一项2010-2012年的真实世界研究, 同样入选了201例无症状肾结石, 结石清除率的差别直接决定患者的选择( SWL 70-80% URS 90-95%)。最终结论仅24%患者选择等待观察，约34%的选择ESWL，仍有20%选择URS手术。

而对比ESWL和URS的数据，结石的大小及结石所处的不同位置对于患者的最终预后的影响是最大的。