精神疾病的诊断标准是如何制定的？)
精神疾病的诊断标准是如何制定的？
1974年春，美国精神病学协会医学主任梅尔文·萨布辛(Melvin Sabusin)任命斯皮策牵头制定新版《精神疾病诊断与统计手册》，这是“决定美国精神病学职业命运的关键时刻”。这份工作非常适合斯皮策。因为别人不想做，但是工作本身对每个人都很重要。那时候，大部分精神病学家过于执着于从与性有关的丰富多彩的故事中探索人类行为背后的动机(通过挖掘希腊神话，如俄狄浦斯恋母情结和厄勒克特拉情结，寻找内心冲突的根源)，而无法推进繁琐、非黑即白、停滞不前的诊断和统计。
新版《精神疾病诊断与统计手册》与之一版有很大不同。之一版是一本螺旋装订的小册子，是在1952年外科医生目睹了战争带来的可怕精神体验后制定的。新版手册将删除第二版手册中以精神分析为导向的文本，以及弗洛伊德常用的精神分析术语，如“精神神经病”、“恐怖神经症”。手册的第三版将突出当时重现的精神病学家的教导。Tanya Marie Rhulman在她的专著《百感交集》中写道:“他们决定创建一种类似于其他医学的精神病学，在这种精神病学中，病人有疾病，医生可以发现它们，然后通过治疗他们的身体来准确地治疗它们，就像医学发现和治疗心脏病、甲状腺炎和糖尿病一样。”
在圣路易斯的华盛顿大学，有一些精神病学家反对弗洛伊德的精神分析，但强烈支持生物疗法。斯皮策从他们中招募了一些志同道合的人，组建了一个研究小组。这些精神病学家称自己为新克莱普林学派，克莱普林，这位德国精神病学家提出了一种针对早发性痴呆的新诊断和治疗术语。华盛顿的大学研究小组也自称是以数据为导向的研究者，他们把枪口直接对准了精神分析。据说他们还在厕所便池上方挂了一幅弗洛伊德的画像。1972年，华盛顿大学的研究小组发表了Feighner标准。这个标准是现代精神病学历史上被引用最多的文献之一。它以描述性的方法为基础，为精神病学家提供了严格的诊断标准或诊断中常见的分类症状(再次让人想起19世纪晚期的克雷普林的做法)，为斯皮策制定《精神疾病诊断与统计手册》(第3版)奠定了基础。
1980年，《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)终于出版了。与第二版(只有134页)相比，第三版有494页，这真是一部杰作。第三版包含多达265种疾病，是之一版疾病数量的两倍多。新手册删除了之前版本中的大部分精神分析参考文献，使得精神病学成功回归主流医学，重新受到主流医学的青睐。第三版引入了“轴”的概念。之一轴包括焦虑、厌食、精神分裂症和重度抑郁症等疾病。这些疾病不同于第二轴中的人格障碍(边缘型、反社会型和自恋型人格障碍)和发育障碍，被认为是“持续的、顽固的和适应不良的迷恋和行为模式”。第三轴指“身体”疾病，如肝硬化、肺炎、脑炎、脑瘤等。
这让诊断和面试过程发生了翻天覆地的变化。期待开放式精神分析治疗的患者会惊讶地发现，医生被文字“束缚”了:医生在有诊断标准时，需要勾选一个又一个项目，有人把这个过程称为“中国菜单法”。现有的标准虽然没有创意，也不尽如人意，但至少有严格的界限。如果精神科医生想从保险公司获得赔偿(保险公司非常欢迎这个新手册)，就必须遵守标准。这样就可以防止精神科医生做错事。这样做的目的是使诊断标准化。也就是说，如果有人在缅因州以这个标准被诊断为精神分裂症，那么他在亚利桑那州也应该以同样的诊断标准被诊断为精神分裂症。这样做是为了确保美国各地的精神病医生在面对同一个病人时更有可能做出相同的诊断。医生现在有相同的诊断语言。这个诊断是可信的。
不管人们接受与否，变化已经来了。
治疗师加里·格林伯格曾经写道，“这本手册对于精神病学家来说，就像美国宪法对于美国 *** 或者圣经对于基督徒一样重要。”自《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)出版以来，所有精神药物的临床试验均以该手册设定的标准为依据。保险公司也用这个标准来决定一个人应该得到多少保险。如果精神科医生或任何一类从事心理健康的人想要得到工作报酬，他们更好熟记手册的内容，并知道如何引用。《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)将精神疾病分为各种类型的疾病，每种类型都有特定的药物治疗方法，为医药行业创造了大量收入。不仅精神科医生在使用这本手册，心理学家、社会工作者和律师也在使用。从刑事案件到抚养权之争，从法院到公立学校的特殊资源分配，这本手册被用在了各个领域，可以说是无处不在。
定义精神病是斯皮策最喜欢的研究之一。自从他将同性恋从疾病分类系统中剔除后，他一直致力于精神病的定义。《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)一开始就给了精神疾病一个明确的定义。“精神障碍”是发生在个体身上的临床上明显的行为或心理症状或模式，通常伴有一个或多个重要方面的痛苦症状(苦恼)或功能障碍(残疾)这个定义将精神病与功能障碍联系起来。这意味着它可以保护我们不因健康怪癖而被诊断为精神疾病，也可以从患者身体内部寻找精神疾病的原因，而不是强势的母亲或弱势的父亲。正如癌症或心脏病等身体疾病会影响我们的身体一样，身体问题也会影响我们的精神。因此，手册使用了“障碍”一词，暗示精神病与生物学密切相关，同时抛弃了心理动力学(精神分析)时代遗留下来的“反应”一词。《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)直言不讳地指出，躯体疾病和精神疾病、器质性疾病和功能性疾病之间的区别一直是“基于传统标准”，同时承认这些区分有些武断。“因此，本手册使用‘躯体障碍’这一术语来承认这两类障碍(‘精神障碍’和‘躯体障碍’)之间的界限是随着我们对这些障碍的病理生理学的深入了解而逐渐变化的。”
为了反映这些变化，手册没有列出精神障碍的原因，因为科学研究没有跟上。目的是在科学研究给出科学合理的解释之前，保持开放的态度。不知道买这些手册的临床医生有没有注意到这些说明。但随着新兴的神经科学和遗传学的发展，也有人认为手册把原本从精神分析解释的疾病，变成了综合性的脑部疾病。
虽然证据并不充分，但精神病学已经完全接受了重新医学的疾病治疗模式，即再次使用医学方法治疗精神疾病。哈佛大学精神病学家杰拉尔德·凯勒曼(Gerald kellermann)称之为科学的“胜利”，因为他改变了医生和患者看待疾病来源和各自角色的方式。我们不再把被压抑的自我和本我或冷漠的母亲视为原因。是我们的大脑化学物质或线路出了问题(但这不是我们的错)。南希·安德烈森(Nancy Andreasen)等精神病学家认为，这是一种进步，因为患者“不必因为生病而自责和内疚”。世界应该“像对待癌症患者或心脏病患者一样对待他们”。
《精神病院里的正常人》，苏珊·卡哈兰著，赵小锐译，中信出版集团，2021年7月。
然而，罗森哈恩和他的假病人问题一直让《精神疾病诊断与统计手册》(第3版)的制定者们难以平静。当斯皮策撰写《精神疾病诊断与统计手册》(第3版)初稿时，他经常回顾罗森哈恩的研究，并不断问自己:“大卫·罗森哈恩和他的假病人能通过这个诊断标准吗？”
斯皮策的妻子珍妮特·威廉姆斯也参与了《精神疾病诊断和统计手册》(第三版)的编纂。她解释说:“例如，当我们制定标准时，我们经常要考虑罗森哈恩的研究。我们过去称制定标准的过程为标准化。你要先把标准写下来，然后试着质疑，不断修改...我们会一直问这个问题。这样一来，罗森哈恩就不可避免地会被提及。”斯皮策决心不让罗森哈恩和他的七个假病人造成的宣传噩梦再次发生。Tanya Marie Rhulman写道，“如果负责会议的精神病医生使用了《精神疾病诊断和统计手册》(第三版)，罗森哈恩的假病人就永远不会被诊断为精神分裂症。”
精神病学家艾伦·弗朗西斯在接受采访时说，“鲍勃·斯皮策所做的事情改变了精神病学的面貌和人们认识自己的方式。不仅仅是奖金。他真的改变了世界，而这种改变很大程度上是由罗森哈恩的研究项目推动的。”弗朗西斯告诉我，如果没有罗森哈恩的研究，“恐怕斯皮策永远不会取得《精神疾病诊断与统计手册》(第3版)的写作成就。”
对所有人来说，这似乎是一种胜利。现在我们有了一致的诊断系统。语言已经取代了心理上的胡言乱语。诊疗体系是可靠的，全世界的医生都可以基于它做出一致的诊断。
至少乍一看，我觉得这是一种进步。我见过一些精神分析遗留下来的精神病医生。其中一位精神科医生告诉我，他以前站在讲台上面对新一届的医学生时，会勃起。他会翘起 *** ，在走廊里走来走去炫耀。另一位精神病医生告诉我，我得了自身免疫性脑炎后能够完全康复，不是因为免疫学或神经科学的进步，而是因为我以前“没有遭受过任何真正的心理创伤”。似乎五分钟的交流就能揭示一些根深蒂固的东西。
如果《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)去掉了这样的傲慢与偏见，那真是可喜可贺。
《精神疾病诊断与统计手册》是否科学有效？
2016年，斯皮策的妻子珍妮特邀请我参加纽约州精神病学研究所举办的纪念斯皮策的讲座。斯皮策在那个研究所工作了很长时间。在去听讲座的路上，我迷路了，走进了一个死胡同，被一群一模一样的教学楼包围着。后来遇到两个看起来有点像实习生或者住院医生的年轻人，就问他们研究生院怎么走。他们指着街道尽头的一栋建筑，然后挥手告别，我向研究所走去。
他们的热心帮助让我想起了罗森哈恩提到的精神病院里正常人的小实验。在实验的之一阶段，研究助理假扮成斯坦福大学医学院的走失学生，受到了特别的礼遇和周到的服务。第二阶段，罗森哈恩让假病人向工作人员问路，然后监测他们的反应。罗森哈恩将他在哈弗福德州立医院住院时的这种互动写进了发表的论文。
假病人:打扰一下，_ _ _ _医生，你能告诉我什么时候我才有资格享受医院特权吗？医生:“早上好，戴夫。你今天怎么样？”
(她不等病人回答就走开了。)
(值得注意的是，我在罗森哈恩的笔记里找到的都是医学院参与实验的学生的信息。可悲的是，除了他在文章中写的，我找不到任何确凿的证据证明罗森哈恩或其他假病人在精神病院做过这个实验。)
当我终于到达演讲地点时，礼堂里挤满了人。斯皮策的同事迈克尔·费斯特博士首先简要介绍了斯皮策的工作。猜猜哪个是最后的赢家？
福斯特博士说，“第二年，大卫·罗森哈恩在《科学》杂志上发表了一篇有争议的论文。本文描述了八个假病人是如何住进精神病院的。一开始病人只说听到有人说‘砰’的一声。虽然他的行为正常，但平均住院时间为19天。”在我的录音中，你可以听到我的笑声。罗森哈恩就这样走进了斯皮策的个人经历。“现在，鲍勃写了一篇文章，严厉批评了我的研究。这是我非常喜欢的一句话，因为这是鲍勃在贬低这项研究时使用的一种巧妙而独特的表达方式。他说，‘在仔细检查了这次调查的方法、结果和结论之后，我做出了‘患有缓解期逻辑症’的诊断。’
礼堂里爆发出一阵笑声，但很快又安静下来。
简单介绍之后，Foest博士邀请Ken Kaendler博士发言。弗吉尼亚联邦大学的精神病学家和教授肯·坎德勒博士参与了《精神疾病诊断和统计手册》第三版的修订和第四版的编纂，并主持了第五版的科学审查委员会。(我给你提供这些背景信息是因为接下来将要发生的事情会让你觉得更加不可思议。我以为他会在讲座中对这本精神病学的“圣经”给予“热情”的赞美。其实我错了。
肯·凯恩德勒博士的思维方式是我们无法企及的，但根据我们的研究需要，有必要对他所说的内容进行简要概括。基本上，他是在告诉观众，在精神疾病诊断和统计手册合法化的过程中，精神病医生只做字面上的文章，而忽略了所有灰色的未知事实。精神病学家相信“精神病诊断的具体化”。用我的话说，精神科医生对自己的标准沾沾自喜，开始相信有更多的科学依据。“这些标准颁布的时候，我们真的很自豪，甚至觉得真的很想看到这些被‘金光’包围的【诊断】，说这些是‘真事’。我们真的搞清楚了，手册里什么都有，”康德勒博士说。“这有点像摩西从西奈山向我们走来，但这个人不是摩西，而是一个名叫鲍勃·斯皮策的犹太人。
当斯皮策从西奈山取下刻有戒律的石板，编纂《精神疾病诊断与统计手册》(第3版)时，精神病学领域以近乎宗教般的虔诚崇拜该手册。“我们会问你，你难过吗？内疚？你没胃口了吗？我们在整个领域都在奋斗。从根本上说，症状和体征是我们仅有的，”Kaendler博士说。虽然已确认的症状和体征是真实的，但潜在的原因和一百年前一样神秘。
《精神疾病诊断与统计手册》(第三版)确实基本改变了美国的精神卫生保健状况，但许多专家现在开始质疑这种改变的方向是否正确。爱德华·肖特在《精神病学史》中写道:
“以《精神疾病诊断与统计手册》为基础的精神病学，在某种程度上似乎冲进了沙漠，而不是转身勇敢地进入新的科学世界。一系列没完没了的症状令人担忧，我担心这个过程可能会有点失控。”
人们很容易忽略，所有主要的精神病学诊断标准都是在共识的基础上设计和制定的。制定过程既不顺利也不有序。有一个不到10人的核心小组，大部分是精神科医生。汉娜·德里克(Hannah Derek)在《精神疾病诊断和统计手册汇编》中写道:“他们聚集在斯皮策周围，斯皮策正忙着在打字机上打文本，同时他们大声交谈。那时候没有电脑，所有的修改都是手工编辑粘贴。”愤怒的争论此起彼伏，每个人都觉得受到了伤害。斯皮策一直在打字机上疯狂地打字，就像魔鬼附身一样，在打字机上打出一切。他将每周工作70到80个小时。一位参与手册写作的精神病学家告诉《纽约客》，“所谓的专家或顾问会一起开会。他们有的站着，有的坐着，有的走来走去。人们互相交流。但是鲍勃忙着记笔记，没有时间一步一步地主持会议。”心理学家西奥多·米伦也是《精神疾病诊断和统计手册》(第三版)工作组的成员。他这样描述当时的情况:“几乎没有系统的研究，现有的研究大多是大杂烩，零散、不一致、模棱两可。我想我们大多数人也意识到，我们的决策需要建立在严谨可靠的科学基础上，但科学成分真的少得可怜。”
可靠性被认为是新手册的主要优点之一，但也有夸大之嫌。1988年，290名精神病学家评估了两个案例研究，并被要求根据《精神疾病诊断和统计手册》的标准对病人进行诊断。然而，出乎意料的是，研究人员设计了一种方法来检测临床医生的诊断偏差。他们通过改变种族和性别这两个因素，从给定的两组例子中创建了多个案例研究。临床医生倾向于认为黑人比任何其他种族的病人病得更重，即使症状是相同的。这种情况今天依然存在。2004年的一项研究表明，州立医院中的黑人(男性和女性)被诊断为精神分裂症的可能性是白人的4倍。新手册的可靠性问题在于，达成共识并不一定就一定正确。迈克尔·艾伦·泰勒在《希波克拉底哭了》中指出:“过去，大多数内科医生可能会同意病人被恶魔控制。它们的可靠性很好，但有效性很差。”
罗森哈恩从未公开谈论过他对《精神疾病诊断与统计手册》的看法。从他与斯皮策的私人通信中，我相信罗森哈恩怀疑他的论文至少能促进手册某些内容的制定。他会为自己的实验产生了如此深远的影响而感到自豪，还是会为自己的研究被用来帮助拯救精神病界而感到沮丧？
1994年，《精神病学诊断与统计手册》(第4版)在艾伦·弗朗西斯的监督下完成。社会学家安德鲁·斯卡尔(Andrew Scal)认为，“新版完全仿照斯皮策的做法，但增加了新的诊断，并根据具体的诊断扩大或缩小了诊断标准。”
我们可以看到，随着时间的推移，精神疾病的诊断界限已经崩溃和扩大。罗森哈恩住院的时候，精神分裂症的诊断范围比今天广得多。我们怎么知道的？把标准定得太宽是没有意义的。如果标准定得太窄，会漏掉一些急需帮助的人。基思·康纳斯(Keith Connors)帮助建立了多动症的诊断标准，被认为是“多动症医学治疗的先驱”。他对越来越多的孩子(15%的中学生)被贴上多动症的标签感到沮丧。2013年，他告诉《 *** 》，“患有多动症的人数让多动症看起来像一种传染病。其实不是的。这太荒谬了。这是一次有预谋的尝试，试图找到一个合理的理由来为当前前所未有、极其不当的药物治疗进行辩护。”
2013年，《精神病学诊断与统计手册》(第五版)一经出版就遭到了严厉的批评。新版手册因为没有按时完成，受到了内外精神科医生的批评和攻击。新手册没有沿用上一版本确定的严格分类类别，而是将精神障碍划分为不同的“维度”，或者将其视为一个连续体。2013年，至少有三本书在该手册出版前对其进行了抨击。这三本书分别是加里·格林伯格的《悲哀之书》、迈克尔·艾伦·泰勒的《希波克拉底的哭泣》和艾伦·弗朗西斯的《拯救常态》。
他是艾伦·弗朗西斯的《精神疾病诊断与统计手册》(第4版)课题组组长，与《精神疾病诊断与统计手册》教父斯皮策关系很好。但他的《拯救正常》却充斥着反对《精神疾病诊断与统计手册》(第5版)的文字，而且言辞最为激烈。艾伦·弗朗西斯在《拯救正常人》中指出，“有人被判死刑，有人被起诉，有人被判有罪。”斯皮策本人雇佣了已从多人中退休的弗朗西斯，和他一起警告公众，新手册很可能会产生“可怕的影响”。新手册的发布被故意推迟了两次，至少在某种程度上，这要感谢这两位重量级人物的努力。弗朗西斯给美国精神病学协会写了一封 *** ，还发表了评论和推特文章。他向公众承认，他未能有效地“预测或预防儿童精神障碍的三种新型虚假传染病，即自闭症、多动症和儿童双相情感障碍”。从1994年到2002年的8年间，儿童双相情感障碍的诊断增加了40倍。自20世纪70年代以来，儿童自闭症谱系的诊断增加了57倍。注意缺陷多动障碍(ADHD)曾经是一种非常罕见的疾病，现在2-17岁的儿童中约有8%患有这种疾病。弗朗西斯说，我们的定义对现实生活影响很大，他说得完全正确。我们是在治疗长期被忽视的人，还是在过度诊断和过度治疗孩子？弗朗西斯警告说，《精神疾病诊断与统计手册》(第五版)将进一步“误导正常人”，并创造“一个药物依赖的社会”(至少每六个成年人中就有一个人因精神问题而在服用某种药物)。美国精神病学协会的一些成员回应说，弗朗西斯不仅需要挽救他的声誉，还会失去他的金钱收入，因为新手册将减少他从这本书的早期版本中获得的版税。
精神病学领域的许多重要人士也对新手册提出了批评。哈佛-麻省理工学院博德研究所斯坦利精神病学研究中心主任史蒂文·海曼称之为“绝对的科学噩梦”。美国国家心理健康研究所前主任托马斯·因塞尔(Thomas Insel)表示，该手册“缺乏有效性”，“充其量是一本字典”。可以肯定的是，斯皮策和他的合作伙伴在编制手册时，并没有科学依据(他们试图承认这一点，给手册留下了空的空间，以便于修改)。尽管30年来相关人士的努力，该手册仍然缺乏科学依据。
