肩关节脱位(肩关节脱位的分类、诊断和治疗)
肩关节由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和喙锁关节组成。其中，盂肱关节由肱骨头和盂组成，关节面小而浅，关节囊和韧带松散，是全身更大、最灵活的关节，也是全身最不稳定的关节。盂肱关节向前、向下、向外，肩袖在肩关节处稳定，盂肱关节囊前下侧相对较弱。因此，盂肱关节前脱位是最常见的肩关节脱位，占所有病例的95%以上。
肩关节脱位常见于男性和青壮年，肩关节脱位的发病率更高约为50%。男性肩关节脱位的发病率是女性的2~5倍。
肩关节脱位的分类
肩关节脱位的分类取决于肱骨头脱位的方向。可分为上脱位、下脱位、前脱位和后脱位，其中前脱位最为常见。急性创伤性肩关节后脱位发病率低，初诊漏诊率可达60%~79%。
疾病的起因
创伤性肩关节脱位是主要原因，可由直接暴力和间接暴力引起，其中间接暴力是肩关节脱位的常见原因，间接暴力又可分为传导暴力和杠杆暴力。
实施暴力
当患者前外侧跌倒时，手掌或肘部着地，肱骨干外展，肱骨头突下行至前关节囊，外力沿肱骨向上传递至肱骨头，导致关节前脱位；如果外力足够大，肱骨头可突破前关节囊，造成喙突下脱位；如果暴力持续，肱骨头可被推到锁骨下，造成锁骨下脱位；当暴力非常强烈时，肱骨头可冲入胸腔，导致胸腔脱位。肩关节后脱位很少见。后脱位常由肌肉牵引和结节骨折引起。
杠杆作用
肩关节过度外展、外旋、外伸时，肱骨颈或肱骨大结节以肩峰为支点，使肱骨头向关节盂滑动垫移动，导致盂下脱位。如果继续向肩胛骨前方滑动，就会形成肩胛骨下脱位。
直接暴力
暴力造成的脱臼大多直接击中肱骨头，导致肱骨头突破关节囊，造成关节脱位。
肩关节脱位还会伴有肱骨大结节撕脱骨折和肩袖损伤，后者是最常见的一种，是冈上肌腱撕裂。如果撕裂向前后延伸，会累及其他肌腱，影响肩关节的稳定性，造成复发性脱位。
症状
根据脱位类型不同，症状也不完全一致。主要表现为肩部疼痛、肿胀和肩关节运动障碍。肩部受力时疼痛加重，患者呈现健臂支撑患肢前臂，头部向患侧倾斜的姿势。
“方肩”畸形:体格检查显示，由于肱骨头向前方脱位，患肩失去正常、饱满、圆钝的形态，呈“方肩”状。
关节窝空缺失:除了方肩畸形外，触诊会发现肩峰下空缺失，可触及腋窝、喙突或锁骨下脱位的肱骨头。
弹性固定:上臂在外展、内旋、微前屈时保持固定，使肩关节失去各种活动。
杜加斯征阳性:患肢肘部紧贴胸壁，患手不能触及对侧肩部。相反，如果患手放在对侧肩膀上，患肘不能靠近胸壁。
和鉴别诊断
肩关节脱位与肩锁关节脱位、锁骨骨折与肱骨近端骨折有相似之处，需要X线和CT检查才能明确诊断。
款待
治疗主要包括急性期的复位、固定和恢复期的功能康复锻炼。
手动缩减
无论哪种脱位，都要先进行手法复位和外固定。新鲜脱位损伤时间短，组织出血少，肿胀轻，手法复位简便有效，应尽早治疗。当你感觉到肱骨头的滑动和弹跳时，说明复位成功。体格检查可见盂空缺乏及方肩畸形消失，杜加斯征阴性。重新检查x光片。
希波克拉底法:患者取仰卧位，医生站在患侧，蹬踩患侧腋窝(左脚为左脱位，右脚为右脱位)，双手握住患肢手腕，上肢稍外展，沿变形方向缓慢连续牵拉，逐渐加大牵引力，先外展并旋转上臂，再以足为杠杆支点，内收并旋转上臂。
Kocher复位法(牵引旋转法):患者取仰卧位，医生站在患侧，将患肢弯曲90度，沿肱骨长轴连续牵引，外展并旋转，然后收回上臂，使其肘关节贴胸，再以肱骨干抵胸壁为支点向内旋转患肢。
史汀生法:患者俯卧在复位床上，患肢自然悬挂在床边，手腕上挂一个2.3~4.5KG(5~10斤)的重物，牵拉10~15分钟可使肱骨头自然复位。
外科疗法
肩关节脱位患者主要采用手法复位治疗。如果手动复位正确但复位不能完成，则需要切开复位。
图为关节镜探查的肩关节。
减少的迹象:
复位不成功，肌肉、骨膜等软组织嵌顿，影响关节复位。
血管、神经和肌腱的破裂需要探查和修复。
肩胛盂骨折移位，肩袖损伤严重，影响复位或复位后关节不稳。
肱骨大结节骨折，复位后大结节骨折块未能复位。
陈旧性脱位伴骨折或手法复位失败，脱位两个月以上。
肱骨外科颈骨折手法复位不良。
固定的；不变的
良好的固定和制动对修复受损的关节囊、韧带、肌腱、骨和软骨有重要作用。
具体方法是:患肢屈肘90度，三角巾挂于胸前，腋下垫一棉垫，上肢与胸壁用绷带固定。40岁以下患者应制动3周；40岁以上，制动时间可相应缩短，早期进行功能锻炼，避免肩关节僵硬。如合并大结节撕脱骨折，可酌情延长1 ~ 2周。
康复运动
康复锻炼固定时应进行腕部和手部活动。松开刹车后，肩关节的主动功能锻炼要循序渐进。尤其是老年患者，固定时间短，要避免对尚未完全修复的软组织造成再次损伤，从而加重肩关节的运动障碍。
