动脉硬化cavi参考值
导读
众所周知，血管钙化是慢性肾脏病（CKD）患者的常见并发症，也是导致患者发生心血管事件的重要因素。CKD患者发生血管钙化的风险是正常人群的2~5倍。炎症、磷酸钙干扰和尿毒症毒素可催化血管平滑肌细胞和外基质细胞向成骨样细胞转化，最终导致血管钙化。虽然，部分临床和临床前研究证实，硫代硫酸钠有缓解血管钙化的功效，但是，它能够缓解CKD患者的血管硬化吗？在CKD患者中，硫代硫酸钠的长期安全性如何呢？
2023年2月28日，NDT发布了一项Meta分析1，该分析表明，静脉注射硫代硫酸钠可以延缓血液透析患者的血管钙化与硬化，更重要的是，其长期安全性较高，无显著安全性风险。
研究设计
通过电子数据库检索需要的临床研究，这些研究必须为对照研究，且患者需满足以下条件：①成年患者（≥18岁）；②估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡，且至少保持3个月；③大血管（如冠状动脉）出现血管钙化；④仅静注硫代硫酸钠。
研究主要终点为钙化评分(Agatston评分、CVS和Kauppila指数)和动脉弹性评估(脉搏波传导速度（PWV）和心-踝血管指数（CAVI）。安全性评估包含不良事件、钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D、电解质和骨密度。
采用随机效应模型进行Meta分析和敏感性分析，并使用Cochrane工具评估偏倚风险。
研究结果
总计纳入6例研究，其中5例为随机临床对照研究（RCT），共计纳入了305例患者，在5例随机临床研究中，患者来自泰国、意大利、中国、塞尔维亚，且均为血透患者。入组患者的平均年龄为56岁，男性占比为56.6%。静注硫代硫酸钠的剂量范围为5~25g，通常在透析期间或透析后给药，每周2~3次。治疗时间为3~12个月。
在主要终点方面，与对照组相比，静注硫代硫酸钠组患者的冠状动脉（107例患者，MD = -241.27；95% CI，-421.50~-61.03）和髂动脉（55例患者，MD = -382，95% CI，-751.07~-12.93）的Agatston评分显著降低，而主动脉评分Agatston则未有较大差异。同时，亚组分析的结果与总体无显著差异，在使用CVS和Kauppila指数分析后发现，患者的血管钙化与静注硫代硫酸钠无相关性（图1）。
图1 主要终点-血管钙化
备注：图1 A 干预前的Agatston评分；图1 B干预后的Agatston评分；图1 C 干预前的CVS评分，图1 D干预后的CVS评分。
有2项研究证实了静注硫代硫酸钠可延缓动脉硬化的进展。与对照组相比，静注硫代硫酸钠组患者的PWV更低（104例患者，MD = 1.29m/s；95% CI，-2.24~-0.34 m/s）。而CAVI评分，则无显著差异（图2）。
图2 主要终点-动脉弹性评估
备注：图2 A，干预前的PWV；图2 B 干预后的PWV；图2 C，干预前的CAVI评分；图2 D，干预后的CAVI评分。
在安全性方面，胃肠道症状是最常见（25.9%）的不良事件，如厌食、食欲不振等。其次，是低血压（4.7%）、打喷嚏（4.7%）、面色潮红（2.3%）、头晕（2.3%）和口渴（1.2%）。75%的胃肠道症状或与透析后给药以及给药时间较短（15~20min）相关。此外，与对照组相比，静注硫代硫酸钠组患者的阴离子间隙有所提高，但与对照组相比无显著差异。此外，骨密度未见显著差异。
讨 论
迄今为止，尚无有任何药物被批准用于治疗血管钙化。大多数常规疗法，如磷酸盐结合剂、拟钙剂、维生素D等，都未有确切的治疗效果。本次Meta分析表明，静注硫代硫酸钠有望可以缓解血管钙化进展，并减缓血管硬化程度。
在部分既往研究中，静注硫代硫酸钠似乎不能缓解血管钙化的进展。但是，这些研究却有一个共同点，即没有对照组。本次纳入Meta分析的研究均为对照研究，且有5项为RCT，但是得出的结果却和既往研究不一致。这表明，静注硫代硫酸钠可以一定程度减缓血管钙化的进展。虽然，现在的数据没有证据证明静注硫代硫酸钠可以改善血透患者的死亡风险，但是，既往研究表明，改善或延缓血管钙化与血管硬化可以减少CKD患者的死亡风险。因此，学者认为，需开展更多的静注硫代硫酸钠相关临床研究，以确定其是否有助于改善临床最终结果（如死亡、心血管事件）。
在本分析中，患者在静注硫代硫酸钠后，阴离子间隙有所变化，但长期而言，这些变化与对照组无显著差异。这种影响可能不会在治疗结束后持续。此外，血磷、血钙、骨密度也并未受到硫代硫酸钠的影响。因此，可基本判定硫代硫酸钠的长期安全性较高。不过，未来避免不必要的风险，应积极随访，密切观察，随时调整用药方案。
目前，硫代硫酸钠注射液的主要适应症为氰化物中毒，也可用于砷、汞、铅、铋、碘等中毒，是一种解毒药。对氰化物中毒成人患者的常用量为静注12.5~25g，或用于洗胃。另外，硫代硫酸钠经肾脏排出，因此肾脏病患者，特别是未透析患者可能需要调整剂量2。
综上，该Meta分析表明，硫代硫酸钠或可用于延缓血透患者的血管钙化及血管硬化进展，或有助于降低血透患者的心血管事件和死亡的发生风险，提高患者预后。
参考文献：
1.Wen W, Portales-Castillo I, Seethapathy R, et al. Intravenous sodium thiosulphate for vascular calcification of hemodialysis patients-a systematic review and meta-analysis.Nephrol Dial Transplant. 2023 Feb 28;38(3):733-745.
2.硫代硫酸钠注射液.用药参考. Link：https://drugs.medlive.cn/drugref/html/17524.shtml
